Si prega di compilare in stampatello


               DOMANDA DI AMMISSIONE A NUOVO SOCIO



    Al
    COMITATO UMANITA' NUOVA
    Via Gramsci, 19/3
    16126  Genova

    Io sottoscritto/a (1)             ________________________________________________

    nato/a   a         ________________________________________________________

                il         ___________________________

    residente a      _____________________________ (_______)   cap _____________

    Via     ________________________________________________________________

    tel. abitazione     ___________________________

    cellulare        ______________________________

    e-mail        ________________________________

    codice fiscale        __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __


    chiedo di potermi associare al Comitato di Umanità Nuova e dichiaro di versare
    la somma di €………..…….  quale quota di adesione annua, per l'anno …………….
    in qualità di socio:        ordinario____          amico____          sostenitore____

  

    Autorizzo l'utilizzo dei miei dati personali ai sensi del D.L. n. 196/2003.


    Firma del richiedente ________________________________________


    Data ______________________


     Nota:   (1) Le signore devono indicare il cognome di nascita, quindi il cognome da sposata.
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