Si prega di compilare in stampatello
DOMANDA DI AMMISSIONE A NUOVO SOCIO
Al
COMITATO UMANITA' NUOVA
Via Gramsci, 19/3
16126 Genova
Io sottoscritto/a (1) ________________________________________________
nato/a a ________________________________________________________
il ___________________________
residente a _____________________________ (_______) cap _____________
Via ________________________________________________________________
tel. abitazione ___________________________
cellulare ______________________________
e-mail ________________________________
codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
chiedo di potermi associare al Comitato di Umanità Nuova e dichiaro di versare
la somma di €………..……. quale quota di adesione annua, per l'anno …………….
in qualità di socio: ordinario____ amico____ sostenitore____
Autorizzo l'utilizzo dei miei dati personali ai sensi del D.L. n. 196/2003.
Firma del richiedente ________________________________________
Data ______________________
Nota: (1) Le signore devono indicare il cognome di nascita, quindi il cognome da sposata.